杏彩体育官网下载地址大容量术中液体给药与儿童大肠切除术患者预后的关系

　　当术中给予大量静脉输液时，恢复会受到损害。避免过多的液体摄入可以通过限制性液体管理、早期使用血管收缩剂来抵消药的血管扩张效应或基于与液体反应性相关的动态测量的目标导向液体给药来实现。

　　围手术期液体管理的目的是实现正常血容量，保持组织灌注，维持电解质平衡。实现这些目标的方法，包括基于代谢需要量计算的“4-2-1”规则，主要是在20世纪50-70年代发展起来的。这些方法经常使用，但临床数据显示有利于病人的结果是缺乏的。

　　传统的液体管理策略已经受到挑战，因为最近的数据显示，目标导向的液体管理以液体反应性或限制性液体管理的具体指标为目标，结果有所改善。绝大多数支持这些液体管理策略的数据是在患者中产生的。限制性和目标导向的液体治疗策略已被纳入增强术后恢复(ERRA)方案，目的是将手术后的应激反应降到最低。

　　尽管外科病人的液体给药方式发生了迅速的变化，但有关儿童围手术期液体给药的数据相对较少。这项研究的目的是专门评估术中的因素和结果与病人的遭遇，其中液体给药在前10个百分位数。我们假设大容量液体给药会导致术后结果恶化，主要是延长住院时间(LOS)。

　　一家儿科医院的围手术期实践和术后结果数据库被问及2012年7月至2017年3月期间的结肠切除情况。提取的数据包括患者特征、围手术期临床资料和术后结果。接触分为两组：大于90百分位数的液体(大容量液体给药组)和少于90百分位数的液体。采用单因素检验、多变量Logistic回归和倾向评分相匹配的分组比较来评估与大容量液体给药相关的结果。

　　IRB批准后，使用现有的程序术语代码来识别包括结肠切除术在内的外科病例。然后我们使用了先前描述的集成结果数据库，从记录中提取病人特征、术中和术后数据。对个别病人的病历进行分析，以确定数据库中不易获得的结果。所有病例均发生在一家儿科医院。研究对象包括所有接受结肠切除术的儿童(小于21岁)。排除了涉及急诊和心脏病或肾脏疾病患者。提取的患者特征包括年龄、性别、体重、导致结肠切除的主要诊断、外科手术和美国学协会(ASA)的状况。术中提取的数据包括持续时间、输液、胶体或血制品输注、降压时间百分比(收缩压低于基线%)、局部使用、估计失血量(EBL)、尿量和禁食时间。评估结果包括术后住院时间、病房住院时间、第一餐时间、30天内计划外再入院时间、超过24小时的吸氧需求以及明显的X线表现(定义为肺积液、肺炎、肺水肿)。

　　为了为比较给液提供依据，每名病人的总液体以晶体+(胶体×1.5)的形式计算。根据4-2-1法则确定每小时需要维持量，乘以手术时间得到总需要维持量；从总补液量中减去总需要维持量，得到一个校正后补液总量。校正后补液总量再除以每小时需要维持量，以标准化与病重相关的补液量。以校正后液体总量的补液小时数（hours of maintenance fluids，HMF）作为补液的标准化单位。以60 kg患者为例，经4小时手术治疗后，用1000ml乳酸林格和500 mL 5%白蛋白，计算结果为：[1 000 mL+(5 0 0mL×1.5)−(100mL/h×4h)]/10 0mL/h=13.5。对于这个孩子，13.5小时的维持液相当于13.5h×100 mL/h=1350 mL的液体。

　　所有患者的基线特征都是以连续变量的四分位数的中间值和分类变量的百分比来确定的。将患者分为两组：大容量液体给药组(90百分位液组)与90百分位数液体组(P0.05)。

　　用非参数连续变量的Mann-Whitney检验和范畴变量的卡方检验，评价大容量给液组与其他组间的单变量差异有显着性。

　　病人依据所给的液体被分成五组。采用非参数数据的Kruskal-Wallis秩检验评估流体五分之一组患者的LOS差异。

　　用线性回归模型评价标准液单位变化的LOS值变化，得到相应的95%置信区间。计算了给液量与LOS之间的SpearmanRho相关系数。采用多变量Logistic回归和似然比检验对模型中调整的预测因子和协变量进行评估。一个基于中位数的分界点将LOS大于6天的人群分为两类。多变量Logistic回归分析测定Los6天的调整奇数比(AOR)，并采用大容量液体给药、EBL、PRBC输血、ASA状态、开放手术等辅助变量。

　　一个基于中位数的分界点被用来为第一餐超过4天的时间分成两部分。多变量Logistic回归法分别测定大容量给液量、EBL、PRBC输注、ASA状态、开放手术AOR≥4天、吸氧需要量大于24小时的AOR值。用Kaplan-Meier分析进一步描述了大容量液体给药组与其他患者第一餐时间的差异。术后24小时需要吸氧气的患者与不需要吸氧气的患者之间的差异是通过Mann-Whitney试验得出的。

　　在Stata 15.0中使用PSMATCH 2命令进行倾向评分匹配。基于EBL、ASA状态、开放手术和手术时间这四种混杂因素，采用Logistic回归与最近邻匹配相结合的8：1匹配算法，实现大容量液体给药组患者与所有其他患者的平衡。然后用卡方检验对配对组的二元结果进行评估(LOS大于6天，第一餐时间大于4天，吸氧气需要大于24小时)

　　2012年7月至2017年3月期间，确定了209次病例，其中12例被排除在外。其中7例手术不包括结肠切除或资料不全，3例急诊，2例涉及严重的肾脏或心脏疾病。确定了这些患者的基本人口学和围手术期特征(表)。1)。所有患者特殊类型的液体(N=197)包括：193个乳酸林格，35个生理盐水，35个白蛋白5%，23个肠外营养，和7个勃脉力。没有足够的数据来确定大多数患者的禁食时间，不能准确的计算术前液体丢失量。

　　大容量液体给药组接受的维持液的中位数为39.4小时，而在其他病人遇到的情况下，则为15.1小时。大容量液体给药与时间延长和EBL增加显著相关(表)2, P 0.001 for both

　　大容量液体给药与第一餐时间大于4天有关(AOR为5.91，CI为1.30-27.17)。P=0.02)(表)3)调整后的混乱。与Kaplan-Meier分析中的其他患者相比，大容量液体给药组患者的第一餐时间增加(Log规定值检验=7.18，P=0.007)(数字)2a)

　　倾向评分匹配显示109例对照组患者与14例高液体给药组患者相匹配。标准化平均差异(d组间混杂值均0.10，表明组间混杂平衡良好。高液体给药组与对照组相比，视力6天的可能性更大(93%vs 54%)，P=0.007)，第一餐时间大于4天(93%vs 57%)，P=0.009)，而吸氧气需要大于24小时(36%比12%，P=0.03)(表)4)

　　之间的关系。这符合大多数数据。我们的发现表明，传统的术中液体实践可能导致大容量液体给药，而大容量液体给药与小儿患者结肠切除术后恢复受损有关。在儿童创伤患者中，增加液体使用与增加呼吸机天数、ICU住院时间、禁食时间和整个医院的住院时间有关。对儿童患者实施限制液体的ERAS的有限数据已经证明可以改善包括降低LOS和改善肠道功能在内的预后，并且没有任何相关的并发症。

　　过量的液体给药可能会由于一些不利的影响而导致不良结果。等渗液给药后，静水压力增加，胶体渗透压降低。因此，水分散到血管外空间。这通常被称为液体水肿，这种水肿已经被证明可以抑制组织和细胞功能。众所周知，肠水肿会导致肠蠕动异常，并且在动物模型中会降低肠吻合口的稳定性。一些人类临床研究也发现自由液体给药会增加吻合口漏、伤口感染和其他手术并发症的发生率。肠功能延迟恢复对病人营养、恢复和住院治疗有负面影响。.肺水肿也与过量给液有关。最近，一项Meta分析显示，围手术期给予自由液体与增加肺炎的风险有关。然而，必须谨慎行事，因为最近对患有严重合并症的老年人的研究表明，用液体限制策略增加了肾损伤的倾向。

　　在这项研究中，静脉注射液的管理有很大的差异，大容量液体给药组的中位液量比病人遇到的其他病人增加了2至3倍。液体给药量的差异可能是由于科室和文献所规定的传统管理准则随时间的变化所致。我们评估了传统上用来指导输液的临床因素，并确定了失血量和手术时间是与大容量给液有关的唯一因素。

　　我们以术后的LOS作为主要结果，因为它与一般病人的康复有关。我们的发现LOS的增加与大容量液体给药可能是继发于恶化的肺和胃肠功能。这是支持我们的第二结果发现增加的第一餐和需要补充氧气的病人谁接受了更多的液体。这些关联独立于可能的混淆失血、PRBC输血、开放程序、由ASA状态决定的普通病人疾病负担以及手术时间。

　　我们的研究有几个数据，其中最突出的是无法控制所有可能的混淆。诸如手术的复杂性、疾病的严重程度和肠道准备的类型等混杂因素还没有标准化，也没有从我们的数据库或医疗记录中轻易获得。一些围手术期的数据，如禁食时间和病人合并症，不是没有，就是在很大一部分遭遇中不容易提取，这使得评估这些因素是不可能的。此外，一些数据，如术中EBL的估计，可能是不准确的。我们的研究人群主要是青少年，因此对婴儿和幼儿的可概括性是不确定的。

　　尽管存在这些限制，即使通过多变量Logistic回归和倾向评分匹配来控制混杂因素，液体给药与主要变量LOS之间的关联也具有统计学意义。此外，大容量液体给药组患者的临床疗效差异很大，其中大容量液体给药组的患者中位LOS增加3天。

　　当术中给予大量静脉输液时，恢复会受到损害。避免过多的液体摄入可以通过限制性液体管理、早期使用血管收缩剂来抵消药的血管扩张效应或基于与液体反应性相关的动态测量的目标导向液体给药来实现。